汽车落水被疑骗保 保险公司拒绝理赔

□广西法治日报记者 李继远 通讯员 陈国新 韦明远

近年来，随着机动车保有量的上升，机动车保险合同名目各异、种类繁多，理赔对象及要求也不尽相同。在理赔过程中，产生大量纠纷，最主要的争议就是免责条款的运用。近日，梧州市两级法院就审理了一起涉及机动车保险合同免责条款的财产损害赔偿纠纷案。

雨天驾车操作不当，车辆坠落水中

2023年4月下旬的一天，因天下雨，李贸向刘栋借用车辆。李贸驾车在乡村道路上行驶避让会车车辆时，由于操作不当，导致车辆驶出路面坠落水中。

事发后，苍梧县交警部门经过询问、现场勘察后出具《道路交通事故责任认定书》，载明交通事故的经过，并认定驾驶人李贸负事故全部责任。

事故发生后，刘栋联系苍梧县某保险公司报案，通过与保险公司沟通，同意把车辆运往4S店维修。经核定损失，车辆维修费用40多万元，超出车辆投保价值22万余元，应予报废处理。因为车辆没有继续维修价值，刘栋申请保险公司理赔。保险公司认为事故是驾驶人李贸故意造成的，要求对车辆落水成因进行分析鉴定。

2023年5月初，在告知刘栋需要进行鉴定和鉴定的注意事项后，保险公司委托第三方鉴定机构对事故成因进行鉴定。鉴定结论认为：“交通事故是在驾驶人的主观操作下发生，事故结果是驾驶人意愿的体现。”据此，2023年6月，保险公司向刘栋出具《拒赔通知书》。

此后，刘栋向苍梧县人民法院提起诉讼，要求保险公司赔偿车辆损失费22万余元。

保险公司以驾驶人故意制造事故为由拒赔

刘栋称，他为案涉车辆购买了机动车损失险（商业保险）。李贸驾驶车辆时受雨天影响发生交通事故造成车辆损失，报案后交警部门依法认定李贸负事故全部责任。按照他与保险公司的合同约定，保险公司应当全额赔偿他的车辆损失。然而，在理赔过程中，保险公司自行委托第三方鉴定公司进行鉴定，认为刘栋是人为故意造成的交通事故，予以拒赔。他认为第三方鉴定评估报告是无效的，该鉴定是保险公司单方委托的，没有通知他参与。而且，鉴定人不具备相应的资质和能力，鉴定方式方法没有科学根据，不能反映事故当天情况，鉴定结论也含糊不清，驾驶人“主观操作”及“是意愿体现”不等于故意制造交通事故。因此，保险公司的拒赔理由不成立，应当承担保险责任。

保险公司辩称，交警部门作出的《道路交通事故责任认定书》认定事实错误，依据的证据不客观充分，有相反证据予以推翻。根据鉴定公司作出的《鉴定评估报告书》，驾驶人李贸驾驶车辆发生交通事故时，未处于紧急转向状态、未处于紧急制动状态，与紧急状态下人的反应情形不相符，所以交通事故是在驾驶人的主观操作下发生，事故结果是驾驶人意愿的体现。事故发生不是意外，是驾驶人故意制造的。保险合同的条款约定“投保人、被保险人或驾驶人故意制造保险事故的，保险人免赔”，因此，刘栋要求保险公司赔偿车辆损失没有合同依据。

免责事由证据不足，法院判保险公司赔偿

苍梧县法院审理后认为，依法成立的合同，受法律保护，对双方当事人具有法律约束力。刘栋在保险公司投保了机动车损失险，双方成立财产保险合同关系，该合同合法有效，双方当事人应按合同约定履行各自的义务。李贸驾驶车辆发生交通事故，交通事故发生在保险期间内，保险公司理应按照保险合同的约定履行理赔义务。保险公司提出车辆落水事故是驾驶人李贸故意制造的，具有免赔事由，并因此免赔，应当承担举证责任。

民法意义上的故意是自然人的心理状态，指行为人明知其行为将侵害他人权益而积极主动、有意追求损害的发生。故意不可直观得知，通常由行为予以推断，至于由哪些行为、何以证明此种推断，应由负有证明责任的当事人举证证明。保险公司虽然提供了《鉴定评估报告书》，但是，鉴定公司的鉴定范围只有事故成因的分析等，没有鉴定行为人心理状态的资质，且鉴定意见认为成因是驾驶人的主观操作，同时载明主观原因分为故意和过失，鉴定意见没有也不能直接证明李贸故意制造交通事故。鉴定机构仅靠分析，推断李贸能够采取制动措施而没有采取制动措施，与人的正常反映情形不相符，无法排除偶发、突发等应对不当的可能。

从生活常理分析，财产保险合同系以填补实际财产损失为原则，被保险人不会因此获得额外利益。根据维修公司的报价单，足以证明车辆在使用期间进行维护保养，车辆属于正常使用状态，没有骗取保险金的必要。最主要的是，交警部门的《道路交通事故责任认定书》，属于执法职能部门对交通事故的调查结论，明确认定车辆落水属于交通事故，不是驾驶人故意造成，具有很高的证明效力。如果刘栋指使李贸故意制造交通事故骗取保险金，保险公司作为利害关系人可以通过合法途径向公安机关反映甚至申请对骗保行为进行报案，由公安机关认定及处理。但是，保险公司没有提供上述证据，故免责事由不能成立，保险公司应当按照保险合同的约定进行理赔。此外，由于双方在庭审中，同意事故车辆推定全损，且车辆已经被运到4S店定损维修，由保险公司处理车辆残值更有利于解决纠纷。因此，保险公司支付保险金后，车辆残值应当归保险公司所有及处置。

苍梧县法院作出一审判决：保险公司应当支付保险金22万余元给刘栋；理赔后，该车的车辆残值归保险公司所有。

保险公司不服一审判决，向梧州市中级人民法院提起上诉。梧州市中院审理后认为，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，依法判决“驳回上诉、维持原判”。（文中人名均为化名）

法条链接

保险法第14条：保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。

保险法第55条：投保人和保险人约定保险标的的保险价值并在合同中载明的，保险标的发生损失时，以约定的保险价值为赔偿计算标准。投保人和保险人未约定保险标的的保险价值的，保险标的发生损失时，以保险事故发生时保险标的的实际价值为赔偿计算标准。保险金额不得超过保险价值。超过保险价值的，超过部分无效，保险人应当退还相应的保险费。保险金额低于保险价值的，除合同另有约定外，保险人按照保险金额与保险价值的比例承担赔偿保险金的责任。

保险法第59条：保险事故发生后，保险人已支付了全部保险金额，并且保险金额等于保险价值的，受损保险标的的全部权利归于保险人；保险金额低于保险价值的，保险人按照保险金额与保险价值的比例取得受损保险标的的部分权利。